Nome del medico:

Cognome del medico:

Città Sede Rotary:

Iniziali per paziente:

Età del paziente:

Peso (kg):

Genere del paziente: Maschio Femmina

Sei in menopausa?
SI NO

Età della menopausa

Altezza (inserire il valore in cm):

BMI:

1. Ad uno dei tuoi genitori è stata mai diagnosticata l'osteoporosi o sai se ha subito una frattura da trauma minore (come caduta dalla stazione eretta o da un' altezza inferiore)?
SI NO

Se è si indicare quale:
  Femore
  Vertebre
  Polso
  Altre Fratture

2. Uno dei tuoi genitori ha la cifosi (il cosiddetto gibbo)?
SI NO

3. Sei andato incontro in età adulta ad una frattura per una caduta accidentale?
SI NO

Se è si indicare quale:
  Femore
  Vertebre
  Polso
  Altre Fratture

4. Cadi spesso (più di una volta all'anno) o hai paura di cadere perché ti senti fragile?
SI NO

5. Dopo i 40 anni la tua statura si è ridotta di oltre 3 cm?
SI NO

6. Hai mai assunto farmaci corticosteroidei (cortisone, prednisone, ecc) per oltre 3 mesi consecutivi ( i cortisonici vengono prescritti per le malattie croniche come asma, artrite reumatoide, o alcune malattie infiammatorie)?
SI NO

7. Ti è mai stata diagnosticata l'artrite reumatoide?
SI NO

Se è si, in che anno?

8. Ti è mai stata diagnosticata l'aumentata funzione della tiroide o delle ghiandole paratiroidee?
SI NO

9. Ti è mai stato diagnosticato il diabete mellito di tipo I?
SI NO

10. Ti sono mai stati diagnosticati disordini nutrizionali/gastrointestinali come la malattia Crohn e la celiachia?
SI NO

11. Hai mai subito un' interruzione del ciclo mestruale per 12 mesi consecutivi o più (fatta eccezione per le gravidanze, la menopausa o l'isterectomia)?
SI NO

12. Ti sono state asportate le ovaie prima dei 50 anni, senza che ti sia stata somministrata la terapia ormonale sostitutiva?
SI NO

13. Hai mai sofferto di impotenza, mancanza di libido oi altri sintomi legati alla riduzione dei livelli di testosterone?
SI NO

14. Bevi regolarmente bevande alcoliche in misura superiore ai limiti di sicurezza (2 bicchieri al giorno)?
SI NO

Se è si quanti bicchieri al giorno?

15. Fumi o hai mai fumato?
SI NO

Se è si, quante sigarette al giorno?

16. Svolgi attività fisica per meno di 30 minuti al giorno (tra faccende domestiche, giardinaggio, passeggiate, corse ecc)?
SI NO

17. Sei allergico a latte o derivati, oppure lieviti e non assumi supplementi di calcio?
SI NO

18. Passi meno di 10 minuti al giorno all'aria aperta (esponendo parte del tuo corpo alla luce solare) e non assumi integratori di vitamina D?
SI NO

19. Assumi vitamina D?
SI NO

Se è si indicare il dosaggio:
Se è si indicare la frequenza:

20. Assumi terapia medica per la prevenzione/cura dell'osteoporosi?
SI NO

Se è si indicare il farmaco

21. Ha eseguito una densitometria in precedenza?
SI NO

Se sì, indicare l'anno:

22. Hai da segnalare qualche patologia maggiore già diagnosticata e/o trattata con terapia medica/chirurgica?
SI NO

Indicare la patologia
Indicare la terapia
Indicare la terapia chirurgica

SI CONSIGLIA DI RIVOLGERSI AL MEDICO SPECIALISTA

OSTEOPOROSI: CONOSCERLA PER PREVENIRLA

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